Sarcina extrauterina

In mod normal, la inceputul sarcinii, oul fecundat calatoreste din trompa uterina catre uter, unde se implanteaza si creste. In aproximativ 1-2% din cazuri, oul fertilizat (zigotul), ajunge in afara uterului determinand astfel dezvoltarea unei sarcini ectopice (cunoscuta si sub numele de sarcina extrauterina). 
Aproape toate sarcinile extrauterine se localizeaza intr-una din trompele uterine (95%), dar mai pot apare si la nivelul ovarului (0,5%), colului (0,03%) sau in interiorul abdomenului (1.5%).

O sarcina extrauterina nu poate creste mult timp. Netratata, sarcina ectopica tubara poate determina ruptura trompei uterine si hemoragie masiva, complicatii ce pun in pericol viata gravidei. De aceea o sarcina extrauterina descoperita la timp trebuie intrerupta, prin diferite metode:
- medicamentos (opresc dezvoltarea sarcinii),
- chirurgical (inlatura mecanic zigotul implantat anormal),
sau mai nou
- endovascular (stopeaza alimentarea cu sange a sarcinii)

Cel mai important risc asociat cu sarcina extrauterina este deteriorarea fertilitatii. Sarcina ectopica poate distruge una din trompele uterine, reducand astfel sansele unei viitoare conceptii si crescand riscul aparitiei in viitor a unei noi sarcini extrauterine. Prin dezvoltarea sa, sarcina extrauterina pune in pericol viata gravidei. Desi decesul din aceasta cauza este rar, sarcina extrauterina reprezinta principalul motiv al deceselor survenite in primul trimestru de sarcina. Ruperea sarcinii extrauterine este o urgenta chirurgicala.

Cauze

Principala cauza ce determina aparitia unei sarcini ectopice este existenta unei trompe uterine anormale care impiedica oul fertilizat sa ajunga in uter si astfel determina implantarea acestuia la acest nivel sau oriunde in afara uterului.

Factorii care pot creste riscul de a avea o sarcina extrauterina sunt: - existenta unui diagnostic de boala inflamatorie pelvina, cauzate in special de infectii cu Chlamydia sau Neisseria gonorrhoeae
- existenta unei sarcini ectopice in antecedente
- endometrioza (prezenta de mucoasa uterina in afara uterului) poate determina aparitia de tesut cicatriceal in interiorul sau in jurul trompei uterine
- contraceptive orale (inhiba motilitatea trompelor)
- fumatul - riscul de a avea o sarcina extrauterina creste proportional cu numarul de tigarete fumate; cercetatorii cred ca fumatul afecteaza functiile (miscarea cililor) trompei uterine
- folosirea dispozitivelor intrauterine contraceptive de tip sterilet
- manevre chirurgicale la nivelul trompelor
- interventii chirurgicale abdominale sau pelvine, care determina aparitia de tesut cicatriceal (aderente), ce, uneori, pot afecta trompele uterine crescand riscul de sarcina ectopica
- existenta in antecedente a unui avort urmat de infectie.
- stimularea/inducerea ovariana, fertilizarea in vitro
Exista si cazuri de sarcini ectopice pentru care nu s-a gasit nici o cauza din cele cunoscute.

Simptome

Initial, o femeie cu sarcina extrauterina prezinta precoce aceleasi simptome ca si intr-o sarcina normala: absenta menstruatiei, sani sensibili la palpare, oboseala, greata, mictiuni frecvente (urineaza des). Pe masura ce sarcina extrauterina progreseaza pot aparea si alte simptome cum ar fi:
- durere abdominala sau pelvina (de obicei la 6-8 saptamani de la absenta menstruatiei), mai evidenta la miscare
- sangerare vaginala usoara sau abundenta
- durere in timpul actului sexual sau in timpul examinarii pelvine
- ameteala, senzatie de lesin sau chiar lesin (sincopa) cauzate de o hemoragie interna.

O sarcina ectopica rupta necesita tratament chirurgical de urgenta. Trompa uterina afectata este inlaturata partial sau, de cele mai multe ori, in intregime.

Consult de specialitate

Gravida trebuie sa fie atenta la toate simptomele care pot indica o sarcina ectopica, in special daca prezinta factori de risc. 
In cazul unei hemoragii vaginale sau unei dureri severe intraabdominale (chiar in absenta unui test de sarcina pozitiv), trebuie sa se prezinte imediat la ginecolog. Deoarece sarcina ectopica poate ameninta viata gravidei, orice intarziere poate conduce la complicatii grave.

Consultul ginecologic este cel mai important examen clinic in aceste cazuri, urmata de o ecografie transvaginala (lipsa sarcinii in uter, vizualizarea sarcinii in afara uterului) si teste de sange (detectarea gonadotropinei corionice umane (HCG) – hormon eliberat in circulatia materna de placenta). 20-30 % din sarcinile ectopice nu pot fi vizualizate. Un nivel scazut sau un ritm de crestere mai mic al nivelului HCG, sugereaza precoce o sarcina anormala, cum ar fi o sarcina ectopica sau posibilitatea producerii unui avort spontan. Daca nivelul HCG este scazut, se vor face in continuare alte teste pentru a determina cauza.

Tratament

In majoritatea cazurilor, sarcina ectopica este tratata imediat ce este diagnosticata, pentru a evita ruperea acesteia si o hemoragie severa. Metoda de tratament este aleasa in functie de precocitatea diagnosticului si de starea generala a gravidei. 
In alegerea metodei de tratament trebuie sa se ia in considerare faptul ca metoda chirurgicala aplicata la nivelul trompei uterine va determina cresterea riscului deja existent pentru o viitoare sarcina ectopica sau chiar infertilitate. Chirurgia este insa necesara, daca trompa uterina este deja afectata de sarcina ectopica ce se dezvolta. Sarcinile ectopice pot fi rezistente la tratamentul medical, astfel incat, tratamentul medical poate fi urmat in unele cazuri de tratament chirurgical mai ales cand nivelul sanguin al hormonului de sarcina (HCG) nu scade sau cand hemoragia continua.

Tratamentul medicamentos

Poate fi folosit doar in sarcinile ectopice diagnosticate precoce si care nu s-au rupt.
Are probabilitate mai mare de succes, daca sarcina ectopica nu a determinat inca exteriorizarea unei hemoragii, daca au trecut cel mult sase saptamani de la ultima menstruatie, daca embrionul are mai putin sau cel mult 3,5 cm si nu are activitate cardiaca si daca nivelul sanguin al HCG este mic.
Medicamentul folosit din 1985 este Metotrexatul - acesta oprind cresterea sarcinii ectopice. Daca sarcina este descoperita mai tarziu, tratamentul medicamentos nu mai da rezultate. Metotrexatul, fiind injectat pe cale venoasa sau prin administrare orala, poate cauza efecte adverse neplacute cum sunt - greata, indigestie, diaree, toxicitate hepatica, distrugerea foliculilor ovarieni.

Tratamentul chirurgical

Aceasta metoda este folosita in mod curent in cazul pacientelor la care sarcina a depasit 6 saptamani sau in cazul celor cu hemoragie interna (trompa s-a rupt). Interventia chirurgicala se poate face laparoscopic (daca timpul si conditiile intraspitalicesti permit) sau prin operatie deschisa (mai ales in cazul rupturii). De ce mai multe ori se ajunge la ligatura trompei (legare) si implicit la pierderea functiei acesteia. Chiar daca se incearca conservarea trompei, fibrozele si aderentele postchirurgicale scad mult permeabilitatea ei.

Tratamentul endovascular

Terapia endovasculara este o tehnica non-chirurgicala, minim invaziva, conservatoare, facand posibila recuperarea completa a capacitatii reproductive. Interventia se realizeaza intr-un laborator de angiografie, dotat cu un aparat – angiograf – ce vizualizeaza vasele de sange. Pornind de la tehnica embolizarii fibroamelor uterine, larg raspandita la nivelul mondial, s-a ajuns la aplicarea in cazul sarcinilor ectopice. Principiul metodei consta in oprirea alimentarii cu sange a sarcinii (ce se hraneste de regula din artera uterina), prin injectarea la acest nivel a unui material care sa ocluzioneze (infunde) mecanic vasele de sange de la nivelul acesteia. Dupa ce sarcina este oprita in evolutie (de cele mai multe ori), organismul contribuie la eliminarea ei, aste consevandu-se viabilitatea trompei. La nevoie se poate interveni chirurgical (chiuretaj) fara a exista riscul unei hemoragii masive.

Interventia incepe cu o anestezie locala cu xilina la nivelul plicii cotului, urmata de punctia arterei brahiale si montarea unei teci arteriale (procedura minim invaziva prin care se introduce in artera un dispozitiv de plastic cu diametrul de numai 2 mm). In continuare medicul radiolog interventionist introduce prin teaca un cateter (tub subtire de plastic) si sub control radiologic, folosind si substanta de contrast iodata, ghideaza acest cateter prin vasele de sange pana la nivelul arterei uterine. Odata corect pozitionat, prin acest cateter se introduc materialul de embolizare, biocompatibil, care astupa vasele de sange ce alimenteaza sarcina. La sfarsitul interventiei se scoate cateterul si teaca arteriala si se realizeaza hemostaza la locul de punctie, dupa care se face un pansament compresiv. Interventia dureaza in jur de 30 de minute. Toate manevrele sunt nedureroase, pacienta nu simte nimic. La injectarea de substanta de contrast apare o senzatie de caldura in abdomen care dureaza foarte putin (5 secunde). Dupa embolizare pot aparea dureri de intensitate mica sau medie, timp de maxim cateva ore, ce se trateaza cu medicatie analgezica corespunzatoare.

Imaginile ilustreaza tehnica embolizarii arterei uterine prin abordul femural (punctie la nivelul piciorului) Pentru confortul pacientei aceasta interventie se realizeaza prin abord la nivelul arterei brahiale (plica cotului).

Nu intotdeauna tratamentul prin embolizare da rezultatele asteptate, de cele mai multe ori datorita unor particularitati de vascularizare a sarcinii (din artera ovariana). In aceste cazuri, daca sarcina continua sa se dezolte, se ajunge in final la interventia chirurgicala.

De retinut!

Daca sarcina ectopica este localizata la nivelul unei trompe uterine ce nu a fost rupta de cresterea sarcinii, se depun toate eforturile ca inlaturarea sarcinii ectopice sa nu afecteze trompa uterina. 
Pentru o sarcina ectopica rupta se intervine chirurgical de urgenta. Fertilitatea si riscul unei noi sarcini extrauterine depinde de combinatia individuala de factori de risc ai pacientei cum sunt: starea trompelor uterine dupa o sarcina ectopica sau dupa chirurgie, varsta si alti factori de risc. O sarcina ectopica este urmarita si supravegheata de medicul ginecolog, iar prezentarea imediat dupa aparitia simptomelor conduce la evitarea complicatiilor.

Dr. Bogdan Dorobat
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Telefon: 0722-378568
E-mail: bdorobat@gmail.com

Despre sarcina